二代试管如何挑性别

1987 年国际妇科病理协会（ISGP）提出将子宫内膜增生分为：①单纯性增生；②复合性增生；③不典型增生3大类。在目前普遍采用的ISGP分类中，子宫内膜不典型增生属激素依赖型子宫内膜癌的癌前病变。病变的产生与雌激素过度刺激密切相关，相关的因素主要包括无排卵、肥胖、多囊卵巢综合征、内分泌功能性肿瘤、外源性雌激素的应用等。

一、子宫内膜增生的内分泌治疗

在治疗时，应首先明确诊断，查清原因,如存在多囊卵巢综合征、卵巢功能性肿瘤、垂体瘤等情况时，应作针对治疗。

1、不伴有非典型细胞的子宫内膜增生：根据国际妇科病理协会（ISGP，1998）分类为单纯增生大约1%几率发展为子宫内膜癌；复杂型增生大约3%几率发展为子宫内膜癌。

通常可以通过口服足够剂量、应用足够的时间的孕激素来治疗。

 单纯性增生的治疗：一般选择使用周期性小剂量孕激素，常用安宫黄体酮。每日10mg 口服，每月周期性使用10－14日，可同时应用促排卵药物,或在内膜病变转化后再加用促排卵药物。

 复杂性增生的治疗：一般选用大剂量孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日250mg口服，以3个月为1个疗程。

2、 子宫内膜不典型增生的治疗

不典型增生的癌变率一般报道10%～15%，也有报道23%~30%可转化为子宫内膜癌，因此其经典的治疗是子宫内膜切除术。保守治疗主要适用于年轻而切盼生育者，或不适于手术者，主要药物为孕激素。

 孕激素治疗：一般选用大剂量孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日250mg口服，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经刮宫观察子宫内膜反应，如子宫内膜腺体出现分泌反应或萎缩，无增生现象，说明子宫内膜转化好，可停药观察。如治疗后子宫内膜增生虽好转，但未完全恢复正常者，应继续用药，而对于药物治疗后病变无好转或反加重的顽固性病例及停药后复发者，应警惕癌变的可能，宜改行手术治疗。

 孕激素宫腔内释放系统：孕激素宫腔内释放系统可以直接将孕激素释放到子宫内膜局部，无论是每日释放14 µg还是20µgLNG，都可以有效抑制非典型增生或没有非典型性的增生的子宫内膜。但治疗应该是长期性的，并需经阴道B超随访及重复子宫内膜活检。

 GnRH激动剂：GnRH激动剂引起垂体降调节，继之降低促性腺激素和卵巢甾体激素。此外，子宫内膜含有高亲和性的GnRH受体。因此，GnRH激动剂可通过降低LH（LH对子宫内膜有直接的增殖作用）、降低雌激素以及对子宫内膜有直接作用而抑制子宫内膜的增生。GnRH激动剂最严重的副作用是骨质丢失。如果治疗没有超过3～4个月，骨质丢失微乎其微，而且是可复的，但如果治疗6个月，则腰椎骨密度下降8.2%，且可能不能完全恢复。如果长期应用，建议给予反向激素添加，可以应用每日0.625mg结合雌激素、或1.0mg雌二醇、或2.5mg醋酸甲羟孕酮、或0.35mg炔诺酮。

 丹那唑：丹那唑是一种合成的甾体激素（17-乙炔基睾酮衍生物），具有抗雌激素、抗孕激素的活性，以及弱的雄激素活性。它可以导致子宫内膜萎缩，在许多妇女可以导致闭经。每天给予400mg丹那唑，由于内膜增生所致的阴道出血在用药10-28天内停止，在用药1、3、6月的病变消退率分别为37.9%、72.4%、93.1%。近年来，释放丹那唑的宫内装置（D-IUD）被证明可能是有效的治疗子宫内膜增生的方法。但需积累更多的临床经验。

二、子宫内膜增生保守性治疗的疗效评价

 完全反应：治疗后子宫内膜没有增生存在；

 部分反应：非典型增生的子宫内膜病变消退为复杂性或单纯性增生。

三、影响药物疗效的主要因素

30%的患者对孕激素的治疗没有反应，尤其非典型增生患者。影响因素有以下几点：

 是否坚持用药：坚持用药者效果好，反之易出现病变无好转或加重，甚至癌变。

 孕激素受体（PR）含量：PR含量高通常对药物反应好，因此内膜活检的同时，最好检测PR含量，PR阴性者可用药物提高PR含量以提高疗效，如加用三苯氧胺。但是在我们观察的2例癌变患者虽然在最初的活检病理中PR呈强阳性表达，但其对孕激素治疗反应仍差，说明还有其他的影响因素。

 转化生长因子2α（TGF2α）、表皮生长因子（EGF）受体下降，Bcl22活性下降等因素与子宫内膜不典型增生对孕激素不起反应也可能相关。

 Fas/FasL在非典型增生的子宫内膜的异常表达可能是孕激素治疗反应不良的分子机制之一。

 孕激素对其自身受体具有降调节作用，文献报道在应用孕激素6个月以上时，靶器官孕激素受体水平下降，因此可出现对孕激素的耐药。

 合并子宫肌瘤会影响疗效，有文献报道14例子宫内膜增生合并子宫肌瘤者，仅4例对治疗有反应。当肌瘤超过妊娠8周时激素治疗无效。

四、疗效维持

子宫内膜增生是雌激素依赖性疾患，这类患者通常处于长期雌激素占优势的状态，因此，当子宫内膜增生治愈而停止治疗后，病变常常会复发。

对这类患者可以应用复方口服避孕药来维持疗效，控制周期。避孕药对子宫

内膜的作用为孕激素优势，抑制腺体的增生，诱导内膜假性分泌和间质水肿。延长使用会导致子宫内膜进行性萎缩。

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